Пластические хирурги отмечают, что в последние годы увеличилось количество пациентов, поступающих с глубокими и крайне тяжелыми ожогами, что требует высокой квалификации и особого хирургического подхода для спасения тяжело обожженных больных. Активная хирургическая тактика, включающая четкий алгоритм действий врача при поступлении тяжелого пациента с ожогами, позволяет значительно расширить границы выживаемости таких больных.
Огромный накопленный в мире опыт местного лечения больных с ожогами позволяет в настоящее время сформулировать некоторые неоспоримые постулаты.
Местное лечение поверхностных ожогов I-II степени, даже обширных, не представляет серьезных трудностей. Они при лечении любыми средствами заживают в течение 7-12 дней.
. Cубдермальные ожоги IIIА степени нуждаются в более длительной консервативной терапии, которое не исключает возможности применения хирургического лечения у ограниченного числа больных. Подобные ожоги заживают в сроки от 3 до 6 нед.
. Глубокие ожоги IIIБ - IV cтепени нуждаются в хирургическом лечении.
. Местное консервативное лечение глубоких ожогов является лишь вспомогательным, оно преследует цель в кратчайшие сроки подготовить ожоговую рану к свободной пересадке кожи - заключительному этапу по восстановлению утраченного кожного покрова.
На догоспитальном этапе при наличии ограниченных ожогов лучшей первичной повязкой является сухая асептическая повязка, при обширных ожогах для этих целей используют стандартные контурные повязки или стерильные простыни.
Первичная повязка не должна содержать жиры и масла в связи с возникающими впоследствии трудностями при туалете ран, а также красители, т.к. они могут затруднить распознавание глубины поражения. Самым действенным мероприятием на догоспитальном этапе является криообработка ожоговых поверхностей. Это достигается обливанием пораженного участка в течение 10-15 мин холодной водой или использованием для этих целей льда, снега в чистом целлофановом пакете или готового криопакета.
Криообработка прекращает действие термического агента на ткани пострадавшего и способствует благоприятному течению ожогов в последующем.
При поступлении в ожоговый центр пострадавшим выполняют первичную обработку ожоговых ран, характер и объем которой зависит от площади и глубины ожогового поражения. При наличии ограниченных поверхностных ожогов (не более 20% поверхности тела) без признаков ожогового шока обычно выполняют тщательный туалет ожоговых ран, заключающийся в удалении десквамированного эпидермиса, инородных тел, пузырей, в обильном промывании антисептическими растворами и наложении мазевой повязки.
Если имеются обширные ожоги кожи, сопровождающиеся шоком, первичную обработку при поступлении не выполняют. Больного заворачивают в стерильную простыню, а отсроченный первичный туалет производят после стабилизации общего состояния. Глубокие ожоги обрабатывают так же, как и поверхностные, с той лишь разницей, что накладывается повязка с антисептическими растворами.
Нередко уже при поступлении может возникнуть необходимость в срочном оперативном вмешательстве. Подобная ситуация возникает при наличии циркулярных ожогов шеи, конечностей или грудной клетки. В этих случаях скальпелем без дополнительного обезболивания делают продольное рассечение струпа (некротомия) до жизнеспособных кровоточащих тканей. Такая простая манипуляция приводит к улучшению кровоснабжения пораженных участков, предупреждает углубление ожогового поражения, а при ожогах грудной клетки в значительной степени улучшает дыхательные экскурсии.
Местное лечение глубоких ожогов имеет свои конкретные задачи в разных фазах течения раневого процесса. Вскоре после получения ожога в период острого воспаления и нагноения лечение направлено на борьбу с раневой инфекцией и должно способствовать ускоренному отторжению некротических тканей. Для этого проводят частые (вплоть до ежедневных) перевязки с растворами йодсодержащих препаратов (йодопирон, йодовидон, повидон-йод и др.), хлоргексидина, диоксидина, фурацилина, повиаргола, лавасепта, плевасепта и т.п.
Для борьбы с инфекцией в настоящее время хорошо себя зарекомендовал современный антисептик мирамистин, который применяется в 0,01% концентрации (С.В. Смирнов, Л.П. Логинов, 2000). В первой фазе раневого процесса при наличии влажных струпов или в период активного механического удаления их, используются углеродные перевязочные материалы.
Эти материалы обладают хорошей сорбционной способностью, что приводит к уменьшению гнойного отделяемого, подсушиванию струпов и, как следствие, значительному уменьшению интоксикации организма. В конце данной фазы раневого процесса для борьбы с инфекцией также используют мази на водорастворимой основе (левомеколь, диоксиколь, сильвацин и др.).
С целью отторжения омертвевших тканей используются протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, хемотрипсин, панкреатин), бактериальные ферменты (стрептокиназа, коллагеназа, террилитин и др.), растительные ферменты (папаин и др.). Следует учитывать тот факт, что ферменты не действуют на плотный ожоговый струп. Поэтому применение ферментов наиболее показано в процессе механического удаления некрозов либо при наличии влажных струпов.
Кератолитические средства (молочная, салициловая, карболовая кислоты, мочевина) в нашей практике находят ограниченное применение, поскольку они усиливают местный воспалительный процесс в ране, вызывающий усиление интоксикации. Эти средства используются нами лишь при ограниченных ожогах у пострадавших, не подлежащих оперативному лечению по тем или иным причинам (отказ от операции, тяжелая сопутствующая патология).
При консервативном лечении глубоких ожогов самопроизвольное отторжение нежизнеспособных тканей можно ожидать лишь через 4-6 нед после травмы. Такие длительные сроки подготовки ожоговых ран к свободной пересадке кожи - конечному этапу хирургического лечения обожженных - непозволительны, так как за это время состояние больных может ухудшиться за счет присоединения осложнений, и выполнение операции у многих из них становится проблематичным.
Поэтому мы, как и комбустиологи всего мира, стремимся выполнить закрытие ран аутотрансплантатами в максимально короткие сроки. Это достигается хирургическими методами лечения: некротомией, некрэктомией и свободной пересадкой кожи. Идеальным методом хирургического лечения глубоких ожогов является радикальное иссечение нежизнеспособных тканей с одномоментной кожной пластикой образовавшегося дефекта в первые 2-3 дня после получения ожогов.
Однако трудность диагностики глубины поражения, травматичность самой операции, отсутствие уверенности в полном удалении мертвых тканей приводят к тому, что ее возможно выполнять лишь у ограниченного числа обожженных с площадью глубокого ожога не более 10% поверхности тела.
При более обширных поражениях хирургическое удаление ожоговых струпов, как правило, выполняют в несколько этапов. Обычно на 3-5 сутки после купирования ожогового шока и стабилизации основных показателей гомеостаза под общим обезболиванием выполняют первый этап некрэктомии, при которой с помощью роторного дерматома либо ножа Гамби удаляют часть струпов. Площадь удаляемых одномоментно струпов определяется возрастом, состоянием больного и общей площадью глубокого ожога.
Обычно при обширных ожогах в первый этап удаляют 1/2-1/4 часть струпов, во второй и третий этапы удаляются оставшиеся струпы. Операция выполняется с обязательным возмещением интраоперационной кровопотери. За последние 8-10 лет отмечается резкое увеличение пострадавших с тяжелой и крайне тяжелой ожоговой травмой. В связи с этим калечащие операции (ампутации конечностей) стали в ожоговых стационарах обычным явлением.
Для удаления остатков нежизнеспособных тканей используются частые (вплоть до ежедневных) перевязки с антисептическими растворами, ферментами, антибиотиками. В дальнейшем при начинающемся росте грануляционной ткани переходют на мазевые повязки (2% фурацилиновая мазь, левомеколь, диоксиколь и др.). Хорошо себя зарекомендовала мазь Лавендула, содержащая антисептик мирамистин и фермент бактериального происхождения ультрализин. Мирамистин хорошо подавляет грамотрицательную и грамположительную микрофлору, а ультрализин способствует протеолизу и удалению оставшихся мертвых тканей.
В этот же период применяются различные мази на трикотажной сетчатой основе. Среди них заслуживают внимания однослойные мазевые повязки с 5% диоксидиновой мазью. Обычно после 2-3 перевязок мы могли отметить уменьшение гнойного отделяемого, активизацию роста грануляционной ткани, снижение микробной обсемененности ожоговых ран. Важным преимуществом данной повязки является также то, что она легко и безболезненно удаляется с поверхности раны на очередной перевязке.
В этой же фазе раневого процесса (регенерация) с используются препараты, стимулирующие рост грануляций: салфетки с гиалуроновой кислотой, бальзамические повязки и т.п. Не потеряла своего значения ксенотрансплантация свиной кожи для временного покрытия обширных ожоговых поверхностей с целью защиты их от внутрибольничной инфекции и уменьшения потерь белков, электролито и, жидкостей.
Показателем готовности раны к закрытию ее аутотрансплантатами считается наличие ярко-красного грануляционного покрова с необильным гнойным отделяемым с выраженной каймой краевой эпителизации, отсутствие остатков нежизнеспособных тканей.
Обязательным условием для выполнения операции свободной пересадки кожи является отсутствие гипопротеинемии (общий белок не менее 60 г/л), гипоальбуминемии (белковый коэффициент не менее 1), анемии (гемоглобин не ниже 90 г/л). Временным противопоказанием к операции считается наличие в ране b-гемолитического стрептококка. К удалению грануляций перед аутодермопластикой мы прибегаем крайне редко, так как почти всегда удается добиться хорошего состояния последних и есть надежда на хорошее приживление трансплантатов.
Ожоговые раны на площади до 15-20% поверхности тела обычно закрываем в один этап, более обширные ожоговые раны нуждаются в 2-3-, а иногда и в 4-5-этапных операциях. Срезание кожных лоскутов выполняем дерматомами с ручным или электрическим приводом под общим обезболиванием.
Проблема дефицита донорских ресурсов при этом решается с помощью сетчатых аутодермотрансплантатов с коэффициентом растяжения от 1:2 до 1:6. Повторное срезание кожных лоскутов с зажившего донорского участка также позволяет решать проблему дефицита донорских ресурсов. Быстрой эпителизации донорских ран способствует наложение после операции однослойных мазевых повязок с 5% диоксидиновой мазью: при толщине срезанных трансплантатов 0,3 мм донорские раны эпителизировались за 10-12 дней. Закрытие всех ожоговых ран аутотрансплантатами производим за 2-2,5 месяца с момента ожогового поражения.
В послеоперационном периоде местное лечение также не утратило своей значимости. Речь идет о больных, у которых имеет место частичное расплавление кожных лоскутов и образование между ними множества гранулирующих ран. В данной ситуации полезными оказываются различные губчатые покрытия (коласпон, дигиспон, биотравм, гешиспон и др.), которые способны не только реально стимулировать репаративные процессы, но и обладают противовоспалительным действием. К сожалению, в настоящее время многие из них в связи с тяжелой экономической ситуацией в стране не выпускаются отечественной промышленностью. Для борьбы с избыточными грануляциями применяем мази с гидрокортизоном.
Описанное выше хирургическое лечение обширных глубоких ожогов укладывается в понятие "активная хирургическая тактика", сформулированное 40 лет назад Н.И. Атясовым. В процессе оперативного лечения обожженных не потеряли своего значения и физические методы воздействия на раневой процесс (УВЧ, УФО, лазеротерапия, кровати "Клинитрон", потолки с инфракрасным излучением и т.п.). Местное лечение обширных глубоких ожогов проводится на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, позволяющей поддерживать показатели гомеостаза в пределах нормальных значений.
Таким образом, активная хирургическая тактика позволила улучшить результаты лечения тяжело обожженных, расширить границы выживаемости при крайне тяжелых ожогах, сохранять жизнь некоторым больным с глубокими ожогами на площади 50 - 60% и более поверхности тела.
По материалам rmj.ru
Различают несколько степеней ожогов в зависимости от тяжести повреждения кожи и тканей:
Ожоги первой степени – это поверхностное повреждение кожи. Наблюдается покраснение, сухость, иногда опухание кожи. Такие ожоги могут быть болезненны, но проходят достаточно быстро, постепенно отшелушиваясь. Ожоги первой степени обычно получают в результате небольших солнечных ожогов или контакта с кипящими жидкостями или горячим паром.
Ожоги второй степени затрагивают два верхних слоя кожи. Кожа становится красной, опухшей, часто появляются волдыри и пузыри. Боль от таких ожогов может быть очень сильной. При повреждении более половины площади тела не исключается летальный исход. Если ожог занимает более 6 квадратных сантиметров, или на коже много волдырей, или ожог затрагивает кисти рук, лицо или область паха, рекомендуется обратиться к врачу.
Ожоги третьей степени – это глубокое повреждение кожи, возможно также повреждение тканей, мышц, нервов, жировой прослойки и даже костей. Кожа может быть красной, белой, желтоватой и черной. Эти ожоги могут быть чрезвычайно тяжелыми и болезненными. Обожженная кожа может выделять большое количество жидкости. При любых ожогах 3 степени обязательно требуется медицинская помощь. От ожогов 3 степени могут оставаться шрамы и рубцы.
Можно справиться с проблемой самостоятельно, если у вас ожоги, затрагивающие только самый верхний слой кожи и нет очень сильной боли.
Рекомендуется обратиться к врачу, если имеются ожоги 1-2 степени площадью более 5 см, ожоги в области паха или ягодиц. Требуется немедленная госпитализация при ожогах 1 и 2 степени, занимающих более 10% площади тела, при ожогах 3 степени, ожогах, сопровождающихся вдыханием дыма, сильных ожогах лица и шеи.
Химические ожоги: следует обратиться к врачу при появлении волдырей, сильного отека. При химическом ожоге глаз требуется немедленная госпитализация.
Прикосновение к раскаленным поверхностям и предметам, а также контакт с некоторыми опасными химическими веществами, горячим паром, кипящими жидкостями и электрическим током.
Подержите обожженное место в прохладной воде или наложите мокрый холодный компресс. Действие холодной воды помогает остановить процесс повреждения кожи и тканей.
Закройте весь ожог чистой сухой тканью. Можно использовать безрецептурные средства для облегчения боли и раздражения.
Позвоните врачу, если вы заметили какие-либо признаки инфекции в области ожога.
Дети, пожилые люди, больные сахарным диабетом, с заболеваниями почек и другими хроническими заболеваниями, находятся в группе риска и у них чаще развиваются инфекционные осложнения.
Обожженная кожа может болеть и зудеть в течение нескольких недель и оставаться в течение года особенно чувствительной к воздействию солнечных лучей. Будьте осторожны и не забывайте пользоваться солнцезащитными средствами.
Проверьте, не требуется ли вам противостолбнячная сыворотка.
Если вы видите, что на человеке горит одежда, возьмите одеяло, полотенце, ковер или куртку и постарайтесь потушить пламя. Для этого прижмите ткань плотно к горящей области, чтобы перекрыть кислород. Пострадавший из-за паники и боли может вырываться и пытаться убежать, постарайтесь заставить его полежать спокойно на полу, чтобы быстрее устранить огонь.
Уберите всю одежду, которая может тлеть после тушения огня. Оставьте одежду только в том случае, если она прилипла к телу, чтобы не повредить еще сильнее обожженные участки.
Температура при ожогах – это реакция организма на полученную травму. Уровень ее повышения зависит от степени повреждения, площади поражения и общего состояния пострадавшего. Важно предотвратить возникновение серьезных осложнений, в том числе и возникновения горячки.
Ожоги – распространенная травма, которая сопровождается сильной болью, покраснением кожного покрова, нервным потрясением, а также другими реакциями организма.
В каких случаях может подняться температура от ожога? Каждый человек реагирует на травмы по-разному. Причем важно вовремя пострадавшему, что позволит в дальнейшем избежать серьезных осложнений. Но заниматься самолечением не стоит. Пытаясь снизить боль или предотвратить возникновение шрамов в домашних условиях, можно существенно ухудшить состояние человека.
Если в первый день ожога поднялась температура, это значит, что организм естественно отреагировал на сильное воздействие горячих или других опасных веществ. При правильном и своевременном лечении в последующие дни температурный уровень тела приходит в норму.
Опасной считается горячка на третий день после того, как пострадавший обжегся. Такие симптомы свидетельствуют о наличии воспалительных процессов или развитии инфекции.
Распространенными считаются повреждения кипятком и солнечными лучами. Чаще от подобных поражений страдают дети. Чем младше малыш, тем опасней становятся полученные травмы. После ожога у ребенка появляется температура во всех случаях.
Получить ожоговую рану можно разными способами, в зависимости от чего различают несколько видов травм:
Доктора считают одним из немаловажных нюансов при лечении ожогов температурный режим пострадавшего. Необходимо следить, на каком уровне она держится, сколько раз повышалась за сутки, а также реакцию организма на препараты, которыми ее сбивают.
Маленькие дети более подвержены ожоговым повреждениям, в силу своего любопытства и неосознания возможных последствий часто попадают в опасные ситуации, которые приводят к повреждениям.
У ребенка зачастую страдает кожа головы, спины, кожные покровы верхних и нижних конечностей. Чтобы предотвратить процесс обжигания, родителям стоит быть более внимательным к тому, чем занимается малыш.
Повышение температуры напрямую зависит от степени тяжести полученной травмы.
Любые ожоговые поражения требуют незамедлительного обращения к врачу. Даже незначительные раны могут стать причиной развития инфекции.
Чтобы сбить повышенную температуру тела после ожога, необходимо дать пострадавшему жаропонижающие таблетки или сделать внутримышечный укол. Важно пациенту пить много воды, чтобы восстановить водный баланс в организме, и предотвратить обезвоживание, которое также является причиной повышения температуры. Больным делают перевязки, обрабатывают раны и назначают болеутоляющие препараты.
Обожженное место сразу после повреждения нельзя смазывать жиром или маслом. Это приведет к образованию пленки, которая препятствует выведению тепла.
Распространенными препаратами, которые используются для снижения температуры и устранения болевых ощущений, являются:
Устранение болевых ощущений позволяет снизить воспалительный процесс и восстановить нормальную температуру тела. Придерживаясь всех рекомендаций лечащего врача, можно улучшить свое состояние и предотвратить возникновение шрамов или других отпечатков полученной травмы.
Первая помощь пострадавшему определяется в зависимости от вида полученного ожога. После получения термической травмы пострадавшему необходимо аккуратно снять одежду, чтобы открыть обожженное место, и промыть рану водой. Это поможет снизить болевые ощущения и уменьшить площадь распространения ожога. После чего обратиться за помощью к специалисту.
Чтобы предотвратить повышение температуры нужно:
Ожоги являются следствием невнимательности, и чтобы предотвратить серьезные последствия, лечение нужно проводить с помощью квалифицированных специалистов.
Ожог – повреждение тканей, вызванное местным воздействием высоких температур (более 55-60 С), агрессивными химическими веществами, электрическим током, световым и ионизирующим излучением. По глубине поражения тканей выделяют 4 степени ожога. Обширные ожоги приводят к развитию так называемой ожоговой болезни, опасной летальным исходом из-за нарушения в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также возникновения инфекционных осложнений. Местное лечение ожогов может проводиться открытым или закрытым способом. Оно обязательно дополняется обезболивающим лечением, по показаниям - антибактериальной и инфузионной терапией.
Ожог – повреждение тканей, вызванное местным воздействием высоких температур (более 55-60 С), агрессивными химическими веществами, электрическим током, световым и ионизирующим излучением. Легкие ожоги – самая распространенная травма. Тяжелые ожоги занимают второе место по количеству смертельных исходов в результате несчастного случая, уступая только дорожно-транспортным происшествиям.
Возможно формирование больших, склонных к слиянию пузырей. При вскрытии пузырей обнажается пестрая раневая поверхность, состоящая из белых, серых и розовых участков, на которой в последующем при сухом некрозе формируется тонкий струп, напоминающий пергамент, а при влажном некрозе образуется влажная сероватая фибринная пленка.
Болевая чувствительность поврежденного участка снижена. Заживление зависит от количества сохранившихся островков неповрежденных глубоких слоев кожи на дне раны. При малом количестве таких островков, а также при последующем нагноении раны самостоятельное заживление ожога замедляется или становится невозможным.
Ожоги I-IIIА степени считаются поверхностными и могут заживать самостоятельно (если не произошло вторичное углубление раны в результате нагноения). При ожогах IIIБ и IV степени требуется удаление некроза с последующей кожной пластикой. Точное определение степени ожога возможно только в специализированном медицинском учреждении.
Малая площадь (небольшие ранки в точках входа и выхода заряда), большая глубина. Сопровождаются электротравмой (поражением внутренних органов при воздействии электромагнитного поля).
Тяжесть ожога, прогноз и выбор лечебных мероприятий зависят не только от глубины, но и от площади ожоговых поверхностей. При вычислении площади ожогов у взрослых в травматологии используют «правило ладони» и «правило девяток». Согласно «правилу ладони», площадь ладонной поверхности кисти примерно соответствует 1% тела ее хозяина. В соответствии с «правилом девяток»:
Тело ребенка имеет другие пропорции, поэтому «правило девяток» и «правило ладони» к нему применять нельзя. Для расчета площади ожоговой поверхности у детей используется таблица Ланда и Броуэра. В специализированных мед. учреждениях площадь ожогов определяют при помощи специальных пленочных измерителей (прозрачных пленок с мерной сеткой).
Прогноз зависит от глубины и площади ожогов, общего состояния организма, наличия сопутствующих травм и заболеваний. Для определения прогноза используется индекс тяжести поражения (ИТП) и правило сотни (ПС).
Применяется во всех возрастных группах. При ИТП 1% поверхностного ожога равняется 1 единице тяжести, 1% глубокого ожога – 3 единицам. Ингаляционные поражения без нарушения дыхательной функции – 15 единиц, с нарушением функции дыхания – 30 единиц.
При наличии комбинированных поражений и тяжелых сопутствующих заболеваний прогноз ухудшается на 1-2 степени.
Обычно применяется для больных старше 50 лет. Формула расчета: сумма возраста в годах + площадь ожогов в процентах. Ожог верхних дыхательных путей приравнивают к 20% поражения кожи.
Поверхностные ожоги до 10-12% и глубокие ожоги до 5-6% протекают преимущественно в форме местного процесса. Нарушения деятельности других органов и систем не наблюдается. У детей, пожилых людей и лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями «граница» между местным страданием и общим процессом может снижаться вдвое: до 5-6% при поверхностных ожогах и до 3% при глубоких ожогах.
Местные патологические изменения определяются степенью ожога, периодом времени с момента травмы, вторичной инфекцией и некоторыми другими условиями. Ожоги I степени сопровождаются развитием эритемы (покраснения). Для ожогов II степени характерны везикулы (небольшие пузырьки), для ожогов III степени – буллы (большие пузыри с тенденцией к слиянию). При отслоении кожи, самопроизвольном вскрытии или снятии пузыря обнажается эрозия (ярко-красно красная кровоточащая поверхность, лишенная поверхностного слоя кожи).
При глубоких ожогах образуется участок сухого или влажного некроза. Сухой некроз протекает более благоприятно, выглядит, как черная или коричневая корка. Влажный некроз развивается при большом количестве влаги в тканях, значительных участках и большой глубине поражения. Является благоприятной средой для бактерий, часто распространяется на здоровые ткани. После отторжения участков сухого и влажного некроза образуются язвы различной глубины.
Заживление ожога происходит в несколько стадий:
В тяжелых случаях возможно развитие осложнений: гнойного целлюлита, лимфаденита , абсцессов и гангрены конечностей.
Обширные поражения вызывают ожоговую болезнь – патологические изменения со стороны различных органов и систем, при которых нарушается белковый и водно-солевой обмен, накапливаются токсины, снижаются защитные силы организма, развивается ожоговое истощение. Ожоговая болезнь в сочетании с резким снижением двигательной активности может вызывать нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей системы и желудочно-кишечного тракта.
Ожоговая болезнь протекает поэтапно:
I этап. Ожоговый шок. Развивается из-за сильной боли и значительной потери жидкости через поверхность ожога. Представляет опасность для жизни больного. Продолжается 12-48 часов, в отдельных случаях – до 72 часов. Короткий период возбуждения сменяется нарастающей заторможенностью. Характерна жажда, мышечная дрожь, озноб. Сознание спутано. В отличие от других видов шока, артериальное давление повышается или остается в пределах нормы. Учащается пульс, уменьшается выделение мочи. Моча становится коричневой, черной или темно-вишневой, приобретает запах гари. В тяжелых случаях возможна потеря сознания. Адекватное лечение ожогового шока возможно только в специализированном мед. учреждении.
II этап. Ожоговая токсемия. Возникает при всасывании в кровь продуктов распада тканей и бактериальных токсинов. Развивается на 2-4 сутки с момента повреждения. Продолжается от 2-4 до 10-15 суток. Температура тела повышена. Больной возбужден, его сознание спутано. Возможны судороги , бред, слуховые и зрительные галлюцинации. На этом этапе проявляются осложнения со стороны различных органов и систем.
Со стороны сердечно-сосудистой системы - токсический миокардит , тромбозы , перикардит . Со стороны ЖКТ - стрессовые эрозии и язвы (могут осложняться желудочным кровотечением), динамическая кишечная непроходимость , токсический гепатит , панкреатит . Со стороны дыхательной системы - отек легких, экссудативный плеврит , пневмония , бронхит . Со стороны почек – пиелит , нефрит .
III этап. Септикотоксемия. Обусловлена большой потерей белка через раневую поверхность и реакцией организма на инфекцию. Продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Раны с большим количеством гнойного отделяемого. Заживление ожогов приостанавливается, участки эпителизации уменьшаются или исчезают.
Характерна лихорадка с большими колебаниями температуры тела. Больной вялый, страдает от нарушения сна . Аппетит отсутствует. Отмечается значительное снижение веса (в тяжелых случаях возможна потеря 1/3 массы тела). Мышцы атрофируются, уменьшается подвижность суставов, усиливается кровоточивость. Развиваются пролежни . Смерть наступает от общих инфекционных осложнений (сепсиса, пневмонии). При благоприятном варианте развития событий ожоговая болезнь заканчивается восстановлением, во время которого раны очищаются и закрываются, а состояние больного постепенно улучшается.
Необходимо как можно быстрее прекратить контакт с повреждающим агентом (пламенем, паром, химическим веществом и т. д.). При термических ожогах разрушение тканей из-за их нагрева продолжается некоторое время после прекращения разрушающего воздействия, поэтому обожженную поверхность нужно охлаждать льдом, снегом или холодной водой в течение 10-15 минут. Затем аккуратно, стараясь не повредить рану, срезают одежду и накладывают чистую повязку. Свежий ожог нельзя смазывать кремом, маслом или мазью – это может усложнить последующую обработку и ухудшить заживление раны.
При химических ожогах нужно обильно промыть рану проточной водой. Ожоги щелочью промывают слабым раствором лимонной кислоты, ожоги кислотой – слабым раствором питьевой соды. Ожог негашеной известью водой промывать нельзя, вместо этого следует использовать растительное масло. При обширных и глубоких ожогах больного необходимо укутать, дать обезболивающее и теплое питье (лучше – содово-солевой раствор или щелочную минеральную воду). Пострадавшего с ожогом следует как можно быстрее доставить в специализированное мед. учреждение.
Прежде всего производят обработку ожоговой поверхности . С поврежденной поверхности удаляют инородные тела, кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком. Большие пузыри подрезают и опорожняют, не удаляя. Отслоившаяся кожа прилипает к ожогу и защищает раневую поверхность. Обожженной конечности придают возвышенное положение.
На первой стадии заживления применяют препараты с обезболивающим и охлаждающим действием и лекарственные средства для нормализации состояния тканей, удаления раневого содержимого, профилактики инфекции и отторжения некротических участков. Используют аэрозоли с декспантенолом, мази и растворы на гидрофильной основе. Растворы антисептиков и гипертонический раствор применяют только при оказании первой помощи. В дальнейшем их использование нецелесообразно, поскольку повязки быстро высыхают и препятствуют оттоку содержимого из раны.
При ожогах IIIА степени струп сохраняют до момента самостоятельного отторжения. Вначале накладывают асептические повязки, после отторжения струпа – мазевые. Цель местного лечения ожогов на второй и третьей стадии заживления – защита от инфекции, активизация обменных процессов, улучшение местного кровоснабжения. Применяют лекарственные средства с гиперосмолярным действием, гидрофобные покрытия с воском и парафином, обеспечивающие сохранение растущего эпителия при перевязках. При глубоких ожогах проводится стимуляция отторжения некротических тканей. Для расплавления струпа используют салициловую мазь и протеолитические ферменты. После очищения раны выполняют кожную пластику.
Проводится в специальных асептических ожоговых палатах. Ожоги обрабатывают высушивающими растворами антисептиков (раствор марганцовки, бриллиантового зеленого и пр.) и оставляют без повязки. Кроме того, открыто обычно лечат ожоги промежности, лица и других областей, на которые сложно наложить повязку. Для обработки ран в этом случае используют мази с антисептиками (фурацилиновая, стрептомициновая).
Возможна комбинация открытого и закрытого способов лечения ожогов.
У пациентов со свежими ожогами повышается чувствительность к анальгетикам. В раннем периоде наилучший эффект обеспечивается частым введением малых доз обезболивающих препаратов. В последующем может потребоваться увеличение дозы. Наркотические анальгетики угнетают дыхательный центр, поэтому вводятся травматологом под контролем дыхания.
Подбор антибиотиков осуществляется на основании определения чувствительности микроорганизмов. Профилактически антибиотики не назначают, поскольку это может привести к образованию устойчивых штаммов, невосприимчивых к антибактериальной терапии.
В ходе лечения необходимо возместить большие потери белка и жидкости. При поверхностных ожогах более 10% и глубоких более 5% показана инфузионная терапия. Под контролем пульса, диуреза, артериального и центрального венозного давления пациенту вводят глюкозу, питательные растворы, растворы для нормализации кровообращения и кислотно-щелочного состояния.
Реабилитация включает в себя мероприятия по восстановлению физического (лечебная гимнастика , физиотерапия) и психологического состояния пациента. Основные принципы реабилитации:
По окончании периода первичной реабилитации определяется необходимость дополнительной психологической и хирургической помощи.
Ингаляционные поражения возникают в результате вдыхания продуктов горения. Чаще развиваются у лиц, получивших ожоги в замкнутом пространстве. Утяжеляют состояние пострадавшего, могут представлять опасность для жизни. Увеличивают вероятность развития пневмонии. Наряду с площадью ожогов и возрастом больного являются важным фактором, влияющим на исход травмы.
Ингаляционные поражения подразделяются на три формы, которые могут встречаться вместе и по отдельности:
Окись углерода препятствует связыванию кислорода с гемоглобином, вызывает гипоксию, а при большой дозе и длительной экспозиции - смерть пострадавшего. Лечение – искусственная вентиляция легких с подачей 100% кислорода.
Ожог слизистой полости носа, гортани, глотки, надгортанника, крупных бронхов и трахеи. Сопровождается охриплостью голоса, затрудненным дыханием, выделением мокроты с копотью. При бронхоскопии выявляется покраснение и отек слизистой, в тяжелых случаях – пузыри и участки некроза. Отек дыхательных путей нарастает и достигает своего пика на вторые сутки после травмы.
Повреждение альвеол и мелких бронхов. Сопровождается затруднением дыхания. При благоприятном исходе компенсируется в течение 7-10 дней. Может осложниться пневмонией, отеком легких, ателектазами и респираторным дистресс-синдромом . Изменения на рентгенограмме видны только на 4 день после травмы. Диагноз подтверждается при снижении парциального давления кислорода в артериальной крови до 60 мм и ниже.
По большей части симптоматическое: интенсивная спирометрия , удаление секрета из дыхательных путей, вдыхание увлажненной воздухо-кислородной смеси. Профилактическое лечение антибиотиками неэффективно. Антибактериальная терапия назначается после бакпосева и определения чувствительности возбудителей из мокроты.
Ожоги - это повреждение тканей организма, вызванное воздействием высокой температуры или химических веществ. К появлению ожога может привести также поражение электрическим током, а также воздействие ионизирующего излучения (ультрафиолетового, рентгеновского и др., в том числе солнечного).
Часто ожогами называют также поражения кожи, вызванные раздражающим действием растения (ожог крапивой, ожог от борщевика, ожог от жгучего перца), хотя по сути это не является ожогом - это фитодерматит.
В зависимости от области поражения тканей ожоги подразделяются на ожог кожи, глаз, слизистых оболочек, ожог дыхательных путей, пищевода, желудка и т.д. Наиболее распространенные - это, конечно, ожоги кожи, поэтому в дальнейшем мы будем рассматривать именно этот вид ожогов.
Тяжесть ожога определяется глубиной и площадью поражения тканей. Понятие «площадь ожога» используется для характеристики площади поражения кожных покровов, и выражается в процентах. Для классификации глубины ожога используется понятие «степень ожога».
В зависимости о поражающего фактора ожоги кожи подразделяются на:
Термический ожог - результат воздействия высокой температуры. Это наиболее распространенная бытовая травма. Возникают в результате воздействия открытого огня, пара, горячей жидкости (кипяток, раскаленное масло), раскаленных предметов. Наиболее опасен, конечно, открытый огонь, так как в этом случае могут поражаться органы зрения, верхние дыхательные пути. Горячий пар также опасен для дыхательных путей. Ожоги от горячей жидкости или раскаленных предметов по площади обычно не очень большие, но глубокие.
Химический ожог возникает в результате воздействия на кожу химически активных веществ: кислот, щелочей, солей тяжелых металлов. Опасны при большой площади поражения, а также при попадании химикатов на слизистые оболочки и на глаза.
При поражении электрическим током характерно наличие нескольких ожогов малой площади, но большой глубины. Ожоги вольтовой дугой - поверхностные, похожи на ожоги от пламени и возникают при коротких замыканиях без прохождения тока через тело пострадавшего.
К этому типу ожогов относят ожоги, возникающие в результате воздействия светового или ионизирующего излучения. Так, солнечное излучение может вызвать всем известный солнечный ожог. Глубина такого ожога обычно 1-й, редко 2-й степени. Подобный ожог может вызывать и искусственное ультрафиолетовое облучение. Степень поражения при лучевых ожогах зависит от длины волны, интенсивности излучения и продолжительности его воздействия.
Ожоги от ионизирующего излучения, как правило, неглубокие, но лечение их затруднено, так как такое излучение проникает глубоко и повреждает подлежащие органы и ткани, что снижает способность кожи к регенерации.
Степень ожога определяется глубиной поражения различных слоев кожи.
Напомним, что кожа человека состоит из эпидермиса, дермы и подкожно-жировой клетчатки (гиподермы). Верхний слой, эпидермис, в свою очередь состоит из 5 слоев различной толщины. Эпидермис также содержит меланин, который окрашивает кожу и вызывает эффект загара. Дерма, или собственно кожа, состоит из 2-х слоев - верхнего сосочкового слоя с петлями капилляров и нервными окончаниями, и сетчатого слоя, содержащего кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания, фолликулы волос, железы, а также эластические, коллагеновые и гладкомышечные волокна, придающие коже прочность и эластичность. Подкожно-жировая клетчатка состоит из пучков соединительной ткани и жировых скоплений, пронизанных кровеносными сосудами и нервными волокнами. Она обеспечивает питание кожи, служит для терморегуляции организма и дополнительной защиты органов.
Клинико-морфологическая классификация ожогов, принята на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1961 году выделяет 4 степени ожога .
I степень ожога характеризуется повреждением самого поверхностного слоя кожи (эпидермиса), состоящего из эпителиальных клеток. При этом появляется покраснение кожи, небольшая припухлость (отек), болезненностью кожи в области ожога. Такой ожог заживает за 2-4 дня, никаких следов после ожога не остается, кроме незначительного зуда и шелушения кожи - отмирает верхний слой эпителия.
Для ожога II степени характерно более глубокое поражение тканей - эпидермис частично поврежден на всю глубину, до росткового слоя. Наблюдается не только покраснение и отек, но и образование на коже пузырей с желтоватой жидкостью, которые могут лопаться самостоятельно или оставаться целыми. Пузыри образуются сразу после ожога или спустя некоторое время. Если пузыри лопаются, то образуется ярко-красная эрозия, которая покрывается тонкой бурой корочкой. Заживление при второй степени ожога происходит обычно за 1-2 недели, путем регенерации тканей за счет сохранившегося росткового слоя. Следов на коже не остается, однако кожа может стать более чувствительной к температурным воздействиям.
III степень ожога характеризуется полной гибелью эпидермиса на пораженном участке и частичным или полным повреждением дермы. Наблюдаются омертвение тканей (некроз) и образование ожогового струпа. Согласно принятой классификации III степень ожога подразделяется на:
Четвёртая степень ожога - это полная гибель всех слоев кожи, подлежащих тканей, обугливание мышц, костей.
Приблизительная оценка площади ожога может производиться двумя способами. Первый способ - это так называемое "правило девяток". Согласно этому правилу, вся поверхность кожных покровов взрослого человека условно разделена на одиннадцать участков по 9% каждый:
Оставшийся один процент поверхности тела приходится на область промежности.
Второй способ - способ ладони - основывается на том, что площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1% общей поверхности кожного покрова. При локальных ожогах ладонью измеряют площадь поврежденных участков кожи, при обширных ожогах - площадь непораженных участков.
Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожоговой травмы. Если глубокие ожоги занимают более 10-15 % поверхности тела, или общая площадь даже неглубоких ожогов составляет более 30 % поверхности тела, у пострадавшего развивается ожоговая болезнь. Тяжесть ожоговой болезни зависит от площади ожогов (особенно глубоких), возраста пострадавшего, наличия у него сопутствующих травм, заболеваний и осложнений.
Для оценки тяжести поражения и прогнозирования дальнейшего развития заболевания используют различные прогностические индексы. Один из таких индексов - индекс тяжести поражения (индекс Франка).
При вычислении этого индекса каждый за каждый процент площади ожога даёт от одного до четырёх баллов - в зависимости от степени ожога, ожог дыхательных путей без нарушения дыхания - 15 баллов дополнительно, с нарушением - 30. Значения индекса интерпретируется следующим образом:
Также для оценки прогноза ожоговой травмы у взрослых применяется «правило сотни»: если сумма цифр возраста больного (в годах) и общей площади поражения (в процентах) превышает 100, прогноз неблагоприятный. Ожоги дыхательных путей существенно ухудшает прогноз и для учета его влияния на показатель «правила сотни» условно принято считать, что он соответствует 15% глубокого ожога тела. Сочетание ожога с повреждениями костей и внутренних органов, с отравлением угарным газом, дымом, токсичными продуктами горения или воздействием ионизирующего излучения отягощает прогноз.
Ожоговая болезнь у детей, особенно младшего возраста, может развиться при поражении всего 3-5% поверхности тела, у более старших - 5-10 %, и протекает тем тяжелее, чем младше ребенок. Критическими у маленьких детей считаются глубокие ожоги 10% поверхности тела.
Ожоги I и II степени считаются поверхностными, они заживают без оперативного вмешательства. Ожоги III А степени классифицируют как пограничные, а III Б и IV степени - глубокие. При ожогах степени III А самостоятельное восстановление тканей затруднено, а лечение ожогов III Б и IV степени без оперативного вмешательства невозможно - требуется пересадка кожи.
Самостоятельное лечение, без обращения к врачу, возможно только при ожогах I-II степени, и только если площадь ожога небольшая. Если площадь ожога II степени больше 5 см в диаметре, необходимо обратиться к врачу. Лечение взрослых пациентов при ожогах первой степени, даже обширных, может проводиться амбулаторно. При более тяжелых ожогах взрослые пациенты могут лечиться амбулаторно в случаях, если не поражены кожа лица, нижних конечностей или промежности, и площадь ожога не превышает:
Методика лечения ожога зависит от его типа, степени ожога, площади поражения и возраста пациента. Так, даже небольшие по площади ожоги у маленьких детей требуют обязательного врачебного вмешательства, а часто и стационарного лечения. Также тяжело переносят ожоги и люди пожилого возраста. Пострадавших старше 60 лет с ограниченными ожогами II-IIIA степени независимо от их локализации целесообразно лечить в условиях стационара.
В первую очередь при ожоге нужно срочно прекратить действие на кожу поражающего фактора (высокой температуры, химического вещества). При поверхностном термическом ожоге - кипятком, паром, раскаленным предметом - обильно промывают обожженный участок холодной водой в течение 10-15 мин. При химическом ожоге кислотой рану промывают содовым раствором, а при ожоге щелочью - слабым раствором уксусной кислоты. Если точный состав химиката неизвестен - промывают чистой водой.
Если ожог обширный, пострадавшему необходимо дать выпить не менее 0,5 л воды, желательно с растворенными в ней 1/4 чайной ложки питьевой соды и 1/2 чайной ложки поваренной соли. Внутрь дают 1-2 г ацетилсалициловой кислоты и 0,05 г димедрола.
Ожог первой степени можно пытаться лечить самостоятельно. Но если у пострадавшего значительный ожог II-ой степени (волдырь диаметром 5 см и более), а уж тем более при ожогах III степени и выше - нужно срочно обратиться к врачу.
При ожогах IIIA степени лечение начинают с влажно-высыхающих повязок, способствующих формированию тонкого струпа. Под сухим струпом ожоги IIIA степени могут заживать без нагноения. После отторжения и удаления струпа и начала эпителизации используют масляно-бальзамическим повязкам.
Для лечения ожогов I-II степени, а также на стадии эпителизации при лечении ожогов III А степени хорошие результаты показал бальзам Хранитель. Он обладает обезболивающим, противовоспалительным, антисептическим, регенерирующим свойствами. Бальзам Хранитель снимает воспалительные явления, ускоряет регенерацию кожи, способствует заживлению ран, препятствует формированию рубцов. Наносится непосредственно на пораженный участок, либо используется для мазевых асептических повязок.
